Dúvidas Frequentes

O QUE SEU PLANO DEVE COBRIR?

Consultas, exames e tratamentos

A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Hospitais, laboratórios e médicos.

Você deve notar dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano. O primeiro ponto é que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar. Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência. O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre.

Em que regiões do país seu plano poderá ser utilizado

Você deve verificar no seu contrato qual a área geográfica de cobertura do seu plano. Ela pode ser: nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios.

http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir/verificar-cobertura-de-plano-de-saude

REAJUSTE

O reajuste dos planos de saúde pode ocorrer em dois momentos

1. Quando o beneficiário completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa etária na qual se encontrava antes, conhecido como “reajuste por mudança de faixa etária”.

2. Anualmente, na data de aniversário do contrato, conhecido como “reajuste anual de variação de custos”.

O Reajuste do plano contratado por uma empresa, sindicato ou associação ao qual o beneficiário é vinculado Ocorre também por mudança de faixa etária e por variação de custos (reajuste anual). Neste caso, o reajuste anual será aplicado conforme as normas contratuais livremente combinadas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica 22 contratante (empresa, sindicato ou associação) e deverá ser comunicado à ANS em no máximo até 30 dias após o aumento do preço. Não é permitida a aplicação de reajustes diferenciados dentro de um mesmo contrato.

Reajuste por variação de custos (reajuste anual) É o aumento da mensalidade em função da alteração nos custos causada pelo aumento do preço, utilização do serviços médicos e pelo uso de novas tecnologias

O percentual de reajuste aplicado nos contratos individuais/familiares não poderá ser maior que o divulgado pela ANS e somente poderá ser aplicado uma vez ao ano, no mês de aniversário do contrato.

Reajuste por mudança de faixa etária É o aumento de preço que ocorre quando o beneficiário completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava antes. O contrato do plano de saúde deverá prever um percentual de aumento para cada mudança de faixa etária. Esse raciocínio se baseia no fato de que em geral, por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza. Para esse tipo de aumento, as regras são as mesmas para planos coletivos ou individuais/ familiares. Se o percentual de reajuste não constar expressamente no contrato, a operadora de planos de saúde não poderá aplicar esse aumento.

APOSENTADO E DEMITIDO

O aposentado ou o ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa,que contribuía para o custeio do seu plano privado de saúde, tem o direito de manter as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, sem prejuízo de eventuais vantagens obtidas em negociações coletivas.

A empresa empregadora é obrigada a manter o aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa no plano enquanto o benefício for ofertado para os empregados ativos, desde que o aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa, tenha contribuído para o custeio do seu plano privado de saúde e que o mesmo não seja admitido em novo emprego.

A decisão do aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa de se manter no plano deve ser informada à empresa empregadora no prazo máximo de 30 dias contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.

  • 1 - Ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vinculo empregatício.
  • 2 - Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento de seu plano de saúde
  • 3 - Assumir o pagamento integral do beneficio
  • 4 - Não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de assistência á saúde.
  • 5 - Formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do beneficio.

Quem paga o plano e por quanto tempo posso ser mantido no plano?

Aposentado que contribuiu para o plano de saúde por 10 anos ou mais. Tem o direito de se manter no plano enquanto a empresa empregadora oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e desde que não seja admitido em novo emprego.

Aposentado que contribuiu para o plano de saúde por período inferior a 10 anos Poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição, desde que a empresa empregadora continue a oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e que não seja admitido em novo emprego.

Ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa

A manutenção no plano será correspondente a 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído para o plano, com um mínimo assegurado de seis e um máximo de 24 meses.Quando o plano de saúde deixa de ser oferecido pelo empregador, o aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa tem o direito de contratar um plano individual com aproveitamento das carências já cumpridas, caso a operadora comercialize plano de contratação individual e familiar.

Direitos do aposentado que continua trabalhando na mesma empresa ou grupo empresarial

O aposentado que permanece trabalhando pode continuar a gozar do benefício no plano de ativos até que se desligue completamente da empresa (pedido de demissão ou demissão com ou sem justa causa) quando deverá passar a gozar dos benefícios garantidos aos aposentados.

INFORMAÇÕES RAPIDAS PARA FAZER A ESCOLHA CERTA

1 - As regras são diferentes para cada tipo de contrato. O plano será individual ou familiar se for contratado por pessoa física. Se a contratação for por meio de uma empresa, sindicato ou associação, o plano será coletivo. 

2 - É muito importante avaliar as necessidades de quem vai utilizar os serviços para que não falte nada fundamental na hora que você precisa e também para que o beneficiário não tenha de pagar por algo que não vai usar. Necessidades a serem avaliadas: número de pessoas que farão parte do plano, idade, tipo de atendimento, locais e disponibilidade financeira.

3 - O plano de saúde pode ser ambulatorial (para consultas, inclusive pré-natal, exames e cirurgias sem internação); hospitalar (internação); odontológico; ambulatorial + hospitalar, com ou sem serviços de odontologia e obstetrícia (pré-natal, parto e pós-parto) ou plano de referência.

4 - Se a opção for por um plano hospitalar, a acomodação poderá ser individual (quarto, pagando mais e tendo mais privacidade) ou coletiva (enfermaria, economizando e ficando no mesmo ambiente que outros pacientes).

5 - Os planos variam também em função da abrangência. O local de atendimento pode ser apenas na cidade, no estado, em grupos de cidades ou estados, em todo o país e mesmo fora dele.

6 - Antes de fechar negócio, olhe sempre a rede credenciada do plano: hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde que prestarão o atendimento.

7 - As faixas de idade e as escolhas dos itens anteriores serão determinantes para definir o preço final do plano de saúde.

8 - Há planos que cobram um valor fixo por mês, ou seja, usando ou não os serviços, a mensalidade será a mesma. Outros cobram uma mensalidade menor, porém acrescentam um valor adicional a ser pago por cada atendimento, consulta ou exame realizado naquele período. São os planos coparticipativos.

9 - Visite o Espaço do Consumidor no portal da ANS e informe-se sobre: o que o seu plano deve cobrir, os prazos de atendimento e entenda como acontecem os aumentos de mensalidade.

10 - Não assine o contrato antes de verificar se a empresa escolhida tem registro na ANS! A consulta pode ser feita aqui ou, se preferir, ligue para o Disque ANS: 0800 701 9656.

Verifique em seu contrato ou pergunte à operadora, em caso de dúvidas, quais são os prazos de carência ou de cobertura parcial temporária para utilização do seu plano de saúde. Os prazos máximos estipulados em lei são:

CARÊNCIAS

Cobertura Prazos máximos de carência

Urgências e Emergências 24 horas

Demais coberturas 180 dias

Partos a termo 300 dias

Pré Existências 24 meses *

Certifique-se se há regras específicas para a utilização dos serviços contratados. 
Por exemplo: há operadoras que exigem autorização prévia para a realização de procedimentos, como exames e internações

* São doenças ou lesões das quais o beneficiário já saiba ser portador no momento da contratação do plano de saúde. Se o beneficiário possuía alguma doença ou lesão antes da contratação do plano, porém não tinha conhecimento, ela não poderá ser considerada como doença ou lesão preexistente (DLP).

Impedimento para contratação de um plano de saúde em razão das doenças ou lesões preexistentes A Lei n.º 9.656/1998 garante a todos o direito de contratar um plano de saúde. Nos casos dos portadores de oença ou lesão preexistente, poderá haver restrição ao uso do plano durante 24 meses para procedimentos de alta complexidade, eventos cirúrgicos e leitos de alta tecnologia – UTI, CTI e similares – relacionados à doença declarada. 18 No momento da contratação do plano, ao preencher a Declaração de Saúde, a doença ou lesão preexistente deverá ser informada. Ninguém, inclusive o vendedor ou corretor, deve preencher a declaração de saúde com informações que não estejam de acordo com o verdadeiro estado de saúde do beneficiário.

FAIXA ETÁRIA

Diferença de preço entre faixas etárias Os preços dos planos de saúde são determinados em função dos custos e da frequência de utilização dos procedimentos médicos. Decorrente disso, os preços dos planos podem variar de acordo com as faixas etárias dos beneficiários. Por exemplo, o preço de um plano para um indivíduo de 20 anos tende a ser mais baixo do que o preço cobrado para alguém de 60 anos. Isso porque uma pessoa idosa, em geral, precisa de cuidados médicos com mais frequência. Para que as operadoras não inibam o acesso das pessoas mais idosas aos planos de saúde, a ANS estabeleceu limitações com relação às variações entre as faixas etárias. Por exemplo, o preço da última faixa não pode ser mais de seis vezes o valor estabelecido para a primeira faixa. Para planos contratados a partir janeiro/2004, quando entrou em vigor o Estatuto do Idoso O estatuto proibiu a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade, definindo, ainda, que seriam consideradas idosas as pessoas com 60 anos ou mais. O reajuste por variação de custos não foi alterado pelo Estatuto do Idoso, pois não é aplicado em função da idade. Assim, o plano de saúde da pessoa com 60 anos ou mais terá apenas o reajuste anual.